Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc., MBA, FASN, vystudoval 1. lékařskou fakultu UK v Praze, v roce 1999 byl jmenován profesorem UK pro obor vnitřní lékařství. Je zakladatelem a od roku 2003 přednostou Kliniky nefrologie 1. LF UK a VFN v Praze. Sedm let byl předsedou České nefrologické společnosti, byl také členem výboru Evropské renální asociace a v současné době je členem výkonného výboru Mezinárodní nefrologické společnosti. Je autorem více než 500 vědeckých prací a několika monografií.

Pojďme si na začátek říci, jakou funkci ledviny v našem těle vlastně plní.
Obvykle u lidí převažuje představa, že ledviny jsou něco jako toaleta, tj. že vylučují odpadní látky. Ledviny si lze představit spíše jako počítač, který neustále sleduje složení vnitřního prostředí, jak z hlediska objemu tekutin nebo kyselosti, tak i z hlediska koncentrace iontů. Jakmile dojde k nějaké odchylce, ledviny zajistí návrat k normálním hodnotám. Fakticky lze funkci ledvin rozdělit na tři oblasti – udržení stálosti vnitřního prostředí a vylučování zplodin, metabolické funkce (ledviny jsou druhým nejdůležitějším metabolickým orgánem) a kontrola krevního tlaku, včetně produkce některých enzymů a hormonů.

Přiblížit čtenářům klasifikaci onemocnění ledvin už bude o něco složitější, je to tak?
Až do roku 2000 prakticky nebyla žádná jednoznačná, jednoduchá a systematická klasifikace, která by byla zároveň srozumitelná pro širší veřejnost. Dnes rozlišujeme dvě základní kategorie – akutní poškození ledvina chronické onemocnění ledvin. Akutní stavy řeší často lékaři na jiných odděleních (JIP apod.), my nefrologové se zabýváme zejména chronickými onemocněními. Zatímco internisté se v praxi nejčastěji setkávají s chronickým onemocněním ledvin v souvislosti s diabetem nebo kardiovaskulárním onemocněním (např. kardio-renální syndrom, ischemická nefropatie, hypertenzní poškození ledvin), na naší klinice vidíme nejvíce pacienty s imunitně podmíněnými onemocněními ledvin (glomerulonefritidy), systémovými onemocněními postihujícími ledviny (lupus erythematodes, vaskulitidy) a vrozenými onemocněními ledvin.

Naznačil jste, že existují různé „překryvné“ situace, s jakými specialisty spolupracujete nejčastěji?
Jsou situace, kdy úzce spolupracujeme např. s revmatology, kardiology, ale třeba i hematology. To například při diagnóze mnohočetného myelomu nebo u některých jiných krevních malignit. V současné době se konstituuje celý podobor nefrologie – onkonefrologie, který se zabývá poškozením ledvin v souvislosti s maligním onemocněním, nebo v důsledku protinádorové léčby.

Jaké stavy jsou u onemocnění ledvin reverzibilní, tedy vratné, a kdy je naopak poškození trvalé?
U všech onemocnění je pro další prognózu zásadní úroveň glomerulární filtrace (která určuje celkovou filtrační – očišťovací – funkci ledvin), proteinurie (vylučování bílkovin) a základní diagnóza. Zcela nebo částečně reverzibilní jsou akutní poškození např. při sepsi, po různých kardiovaskulárních intervencích (bypasss, revaskularizace). Částečně reverzibilní jsou např. stavy u pacientů se srdečním selháním, kdy při zlepšení tohoto onemocnění se mohou zlepšit i renální funkce. Pojem chronické naznačuje, že jde o stavy ne zcela vratné, na druhou stranu ne vždy jsou nutně závažné. Pro řadu onemocnění platí, že díky úspěšné léčbě sice poškození zůstane, ale dále se nezhoršuje, nebo se zhoršuje tempem, které odpovídá fyziologické rychlost ztráty funkce ledvin s věkem. Problém je, že pokročilejší fáze chronického onemocnění ledvin jsou spojeny s dalšími komplikacemi, zejména kardiovaskulárními. Dokonce i pacienti s chronickým onemocněním ledvin, kteří nejsou na dialýze, mají daleko vyšší riziko vzniku infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo srdečního selhání. Pacienti na dialýze mají průměrně desetkrát vyšší kardiovaskulární mortalitu než pacienti stejného věku, kteří nemají chronické onemocnění ledvin.

Lze říci, jak dlouho žijí pacienti na dialýze?
Bohužel situace není nijak příznivá. Roční úmrtnost pacientů, kteří se dialyzují, je mezi 10-20 %, čili vysoká. Rodiny pacientů a sami pacienti, kteří dospějí k selhání ledvin vyžadující dialýzu, mají pocit, že se vlastně nic nestalo a jedinou nepříjemností je jen pravidelné dojíždění na dialýzu. Prognóza těchto pacientů je přitom horší než prognóza metastatické rakoviny prsu nebo prostaty. Je to hodně nepříznivá situace, nemluvě o dramaticky nižší kvalitě života. I proto se teď velmi snažíme přejít na domácí metody léčby.

Moje další otázka směrovala právě k dialýze v domácím prostředí. Jaké možnosti dnes pacienti mají a do jaké míry jsou v České republice využívány?
Tzv. peritoneální (pobřišnicová) dialýza je v České republice využívána už desítky let. Oproti další variantě – hemodialýze – je jednodušší, pro pacienta méně zatěžující, a pro nás tak představuje metodu první volby. Nehodí se ale pro všechny, např. pro pacienty po břišních operacích nebo extrémně obézní, u nichž není dostatečně efektivní. Druhou možností je již zmíněná domácí hemodialýza, jejíž výhodou jsou mj. mnohem menší a bezpečnější přístroje. Dialýza v domácích podmínkách se v České republice zatím příliš nerozšířila, a to ze dvou důvodů – je dostupná relativně krátkou dobu a její potřeba kvůli dobré dojezdové vzdálenosti dialyzačních center není tak naléhavá jako v jiných zemích. Podíl pacientů na peritoneální dialýze nikdy v České republice nepřekročil 10 %, většinou se pohybuje mezi 6-8 %. Ideální situace by byla při zastoupení peritoneální dialýzy alespoň u 20 % pacientů, domácí hemodialýzy u 10-15 % pacientů, zbytek by pak připadl na dialýzy v centrech.

Je dialyzačních center v České republice dostatek, resp. je dostatečná jejich kapacita?
S velkým nedostatkem center jsme se potýkali před rokem 1989, kdy z důvodu nedostatečné kapacity umíralo až kolem 80 % pacientů. V zásadě do systému neprošel nikdo, kdo byl starší 50 let nebo měl např. diabetes. Dnes je situace naprosto odlišná, neexistuje, že by se nějaký pacient k dialýze nedostal. Hodně center vzniklo hned začátkem 90. let, v současné době je jich kolem 100. Síť dialyzačních center v České republice je dokonce jedna z nejhustějších v Evropě.

Dalším krokem v léčbě je transplantace. Jaká jsou indikační kritéria?
Kritéria jsou podobná jako k dialýze – pacient s chronickým onemocněním ledvin, který dosáhl určitého poklesu renální funkce. Střední čekací doba na transplantaci od mrtvého dárce je v České republice asi rok, což je málo, méně než v řadě zemí západní Evropy. V posledních letech se kolegové úspěšně snaží prosazovat navýšení počtu transplantací od žijících dárců. Výhodou je, že k transplantaci můžete přistoupit ihned, kdy je potřeba zahájit náhradu funkce ledvin, aniž byste pacienta museli např. dialyzovat. U transplantací ledvin od mrtvého dárce je šance, že by pacient dostal ledvinu, aniž by byl dialyzován, velmi nízká. Výhodou ledvin od žijících dárců navíc je, že jsou geneticky příbuznější. Ideálními dárci jsou rodiče, o něco horšími sourozenci.

Mohl byste prosím ještě vysvětlit, co darování ledviny pro živého dárce znamená z hlediska jeho zdraví a kvality života?
Nefrektomie, neboli vyjmutí ledviny, se dnes provádí laparoskopicky a jde o bezpečný výkon. Pokud je někdo zdravý a druhá ledvina vykazuje normální funkci, není nijak poškozena, nemělo by se chybění jedné ledviny na délce a kvalitě života nijak projevit. Samozřejmě může nastat situace, kdy se např. pět let po darování ledviny stane autonehoda, při níž si dárce poraní zbylou ledvinu, to je ale naštěstí velmi neobvyklé.

Jsou ve vyšším riziku onemocnění ledvin obézní lidé a lidé s nadváhou, kteří jsou jinak zdraví?
Rozlišujeme tři oblasti, v nichž z hlediska ledvin obezita hraje nepříznivou roli. Nejméně známou a zároveň nejméně závažnou je vyšší riziko vzniku močových kamenů. Obezita také zvyšuje riziko rakoviny ledvin. Česko bohužel patří k zemím s nejvyšší incidencí (počet nových případů ve sledované populaci za definované časové období) rakoviny ledvin v Evropě mezi rekordmany. Nakonec obezita zvyšuje i riziko chronického onemocnění ledvin a jeho progrese, tzv. obesity related glomerulopathy (glomerulopatie související s obezitou), které se projevuje přetížením ledvin, velkými klubíčky, vysokým tlakem v klubíčkách. Pokud pacient neredukuje hmotnost, časem vede k selhání ledvin.

Je znám mechanismus rozvoje rakoviny ledvin u obézních pacientů?
Pravděpodobně může zčásti souviset s dietními faktory. Lze předpokládat, že kdo jí velké množství jídla, často zřejmě konzumuje i nekvalitní potraviny typu masných výrobků jako uzené maso apod. Úplně jasná příčina ale známa není.

Ze studií nutriční terapie na 1. lékařské fakultě UK si pamatuji, že otázky týkající se ledvin byly pro nás spíše strašákem…
Z hlediska dietoterapie je nefrologie obtížný obor. Třeba diabetik po cévních příhodách se sníženou funkcí ledvin by měl mít nízkobílkovinnou dietu, dietu s nízkým příjmem cholesterolu a tuků obecně, a také by měl omezovat cukry. Nejspíš by zcela zdráv umřel hlady. Proto často musíme určovat priority. Pro pacienty na dialýze je nicméně stále obtížné pochopit, že těsně před dialýzou jim doporučujeme bílkoviny omezovat, na dialýze pak naopak příjem navýšit.

Kromě stravy s pacienty v nutričních ambulancích často řešíme i pitný režim. Jak se na něj díváte Vy?
U veřejnosti převládá představa, že pro ledviny je dobré pít 5-6 l tekutin denně. Tak to ale není. Důležité je garantovat dostatečný příjem tekutin v bazální situaci, tzn. kdy např. nejsme v africkém pralese, v objemu 1,5 až 2 l tekutin. Kromě výjimečných situací (fyzická námaha, teplé počasí apod.) nemá cenu pít výrazně více. Problém je, že mnoho lidí se dehydratuje, aniž by mělo pocit žízně. Proto naše častá doporučení jsou, aby pili celý den z jedné např. PET láhve a měli tak přehled, kolik toho vypijí.

Na závěr se nemohu nezeptat na Vaši cestu k nefrologii. Z jiných rozhovorů s Vámi vyplynulo, že jste se k tomuto oboru dostal tak trochu náhodou?
V podstatě to tak je. Na medicíně jsem se zabýval hlavně onemocněními jater. Jak už to bývá, v daném oboru bylo na klinice plno, a naopak se nově otevíral obor nefrologie, o kterém jsem tehdy nevěděl nic. Pro svoji pestrost a šíři se mi zalíbila, dnes, kdybych opět stál před stejným rozhodnutím, bych ji sám znovu volil.

Mgr. Bc. Lucie Burdová
šéfredaktorka

Mohlo by Vás také zajímat
><