Prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc. vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK. Od roku 1988 působí na II. interní klinice kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze, od roku 2005 je jejím přednostou. Zatímco v praxi se věnuje zejména neinvazivní kardiologii a zobrazovacím metodám, v oblasti vědecké činnosti se zaměřuje na výzkum aterosklerózy, změn srdečního svalu a vzácná metabolická onemocnění srdce. Věnuje se pre- i postgraduální výuce, je autorem řady odborných článků. Od roku 2019 je předsedou kardiologické společnosti.

Kardiovaskulární onemocnění jsou nejčastější příčinou úmrtí v České republice. Ovlivnila, resp. jakým způsobem, úmrtnost pandemie COVID-19?

Poslední data za rok 2018 hovoří o zhruba 47 % žen a 44 % mužů, kteří zemřeli na kardiovaskulární onemocnění. Pandemie COVID-19 se na kardiovaskulární úmrtnosti v posledních dvou letech bohužel podepsala. Ačkoli zatím nejsou k dispozici přesná čísla, zdá se, že úmrtnost po mnoha letech stoupá. Co už víme je, že přibližně 19 % všech, kteří zemřeli na COVID-19, mělo nějaké kardiovaskulární onemocnění, což je vysoké číslo. Kromě toho jsou tu tzv. vedlejší oběti COVID-19, tedy lidé s kardiovaskulárním onemocněním, kteří COVID-19 neměli, ale zemřeli s diagnózou srdečního selhání, infarktu nebo hypertenzní choroby. Za minulý rok byl počet úmrtí na kardiovaskulární nemoci vyčíslen na plus 3 100 obětí ve srovnání s rokem předchozím.

Lze říci, jaká kardiovaskulární onemocnění se pojí s obezitou nejčastěji?

Předně je potřeba zdůraznit, že obezita je rizikový faktor kardiovaskulárních onemocnění a Češi patří spíše k obéznějším národům. Vůbec nejčastějším kardiovaskulárním onemocněním v naší populaci je ischemická choroba srdeční, tedy ateroskleróza (zanášení tepen). Obezita nejen že sama o sobě je spouštěčem aterosklerózy, ale navíc i rizikovým faktorem pro vznik např. hypertenze, která také hraje roli v rozvoji aterosklerózy. Kdybychom šli faktor po faktoru, našli bychom řadu dalších, i méně očekávaných vztahů, např. že obezita má určitý vztah k depresi a deprese je opět rizikový faktor aterosklerózy. Týž vztah nejdeme třeba u diabetu, spánkové apnoe, dyslipidémie. Takže odpověď na otázku, jaké nejčastější kardiovaskulární onemocnění se váže k obezitě, je jasná – ateroskleróza. Mimoto je v posledních letech vidět velký nárůst pacientů se srdečním selháním. U velké části nemocných jde o typ srdečního selhání, kdy je zachována funkce srdce jako pumpy a poškozena je plnící funkce. I k rozvoji tohoto onemocnění výrazně přispívá obezita.

Zastavme se ještě u deprese, jak konkrétně se deprese uplatňuje v rozvoji aterosklerózy?

Obecně lez říci, že v souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními jsou podceňovány rizikové faktory související s tzv. well being, tedy faktory socio-ekonomické, a psychiatrická onemocnění včetně deprese. Všechny tyto faktory velice často ovlivňují životní styl pacienta, kdy pacient není schopen vést zdravý a rozumně aktivní život. Ona vazba bude ale zřejmě podstatně hlubší. Ukazuje se, že při depresi dochází k dysregulaci celé řady systémů, které se mohou zpětně podílet na rozvoji aterosklerózy. Dnes se tak díváme na aterosklerózu nejen jako na souhru tzv. klasických rizikových faktorů, jako jsou vysoký krevní tlak, cukrovka, fyzická inaktivita, kouření ad., ale i těchto méně tradičních faktorů, které někdy hrají dokonce důležitější roli. Bez zajímavosti není, že velké rozdíly ve výskytu kardiovaskulárních onemocnění jsou mezi jednotlivými regiony v rámci republiky. Pro někoho možná překvapivě jsou na tom lépe města. Např. ze studie paní prof. Cífkové vyplynulo, že městské ženy jsou méně obézní, více se věnují fyzické aktivitě, mají i nižší krevní tlak a méně dalších rizikových faktorů. Výsledky lze vysvětlit vyšší úrovní informovanosti o zdravém životním stylu a nutnosti pečovat o sebe sama.

Kromě aterosklerózy jste zmínil také srdeční selhání. Jak se rozvíjí a projevuje tento stav?

Na začátek bych rád podotkl, že srdeční selhání je poněkud nešťastný termín, čeština má daleko vhodnější – selhávání. U řady pacientů se nejedná o jednorázové selhání s nutností hospitalizace, ale často jde o poměrně plíživě progredující stav, který může začít nepozorovaně. Pacient začne být dušný při námaze, není schopen stejné fyzické námahy jako dříve, čemuž následně přizpůsobuje i svůj životní rytmus. Vlastně ani příliš nevnímá, že je něco jinak, špatně. Tento stav může vyvrcholit dechovou tísní, otokem plic nebo selháním pravého srdce. Srdeční selhání má celou řadu příčin. Mezi ty hlavní řadíme ischemickou chorobu srdeční, ale i stavy úzce spjaté s nadváhou a obezitou, tj. hypertenzi, diabetes, obstrukční spánkovou apnoi. Právě spánková apnoe je u obézních extrémně častá a u mnoha pacientů bývá hlavním spouštěčem řady problémů. Sama o sobě může vyvolat i plicní hypertenzi, která opět vede k srdečnímu selhání. Jak je vidět, vazeb je zde možné najít opět mnoho.

Je srdeční selhání reverzibilní stav?

Léků na srdeční selhání, kdy srdce selhává jako pumpa, je hodně. Pokud je pacient užívá, žije déle a jeho kvalita života je lepší. Pro pacienty, u nichž je problém převážně s plněním srdce, máme k dispozici léků, jejichž účinek je ověřen evidencí, daleko méně. Jinak ale srdeční selhání je široký pojem, stav podmíněný mnoha příčinami, které mohou být odstranitelné. Tak například opravením chlopenní vady můžeme u pacienta dosáhnout i vyléčení srdečního selhání. Stejně tomu může být, když pacientovi zkorigujeme vysoký krevní tlak nebo srovnáme poruchu rytmu. Čili srdeční selhání v některých případech vyléčitelné je, bohužel ale ve většině případů se jedná o vleklý chronický stav, který často progreduje a vyžaduje neustálou péči.

Zmínil jste „pokud pacient užívá léky,“ jak moc se v kardiologii potýkáte s problémem vysazování léků ze strany pacientů?

V některých oblastech je to, čemu říkáme non-adherence nebo non-compliance, obrovský problém, např. když se bavíme o léčbě hypertenze nebo vysokého cholesterolu. To, že pacienti vysazují léky a snaží se jich nějakým způsobem zbavit, je dnes bohužel docela běžný trend. Je třeba zamyslet se nad tím, proč tomu tak je, kde je chyba. Část léků pacienti vysazují kvůli účinkům terapie, které jim komplikují život. Když jsme mluvili o srdečním selhání, jednou ze skupiny léků jsou tzv. diuretika, tedy léky navozující intenzivní močení. Z pohledu plánovaní denních aktivit pro pacienta nic příjemného. Pak tu jsou pacienti, kteří nemají snahu léky pravidelně užívat, protože je k tomu, zjednodušeně řečeno, dostupnost medicíny zdarma nemotivuje. Na druhou stranu lékař pacientovi často dostatečně nevysvětlí, proč je důležité lék užívat. Nepochybně u nás stále přežívá model tzv. patriarchální medicíny, kdy lékař říká, co má nebo nemá pacient dělat, aniž by vnímal pozitivní vazbu ze strany pacienta. Problém tak je na obou stranách. Chtěl bych ale zdůraznit, že vysazení léků vede k dekompenzaci onemocnění, případně k rozvoji dalších komplikací.

V souvislosti s kardiovaskulárními onemocněními u obézních se používá pojem paradox obezity. Mohl byste jej prosím blíže vysvětlit?

S paradoxem obezity se to má tak, že pro pacienta s již rozvinutým onemocněním je často výhodnější mít energetické rezervy a mírnou nadváhu než být super štíhlý. Pokud bychom pacienty dali do jednoho ranečku, vycházejí z toho ti, kteří nemají žádné energetické rezervy, tedy žádnou tukovou zásobu a svalovou hmotu, paradoxně nejhůř. Zůstaneme-li u příkladu srdečního selhání, pacienti v nejpokročilejších stádiích přicházejí o svaly, chátrají, mají kachexii a vypadají super štíhlí. To je ale pouze známkou pokročilého onemocnění. Naopak pacientům, kteří rezervy mají, se vede statisticky lépe. A to i přesto, že obezita mohla být spouštěčem všech dějů, které k srdečnímu selhání vedly. Podobných paradoxů je více, např. u krevního tlaku a srdečního selhání. Pacient s vyšším krevním tlakem, kterého přivezou s těžkým srdečním selháním, přežívá lépe než ten, který má tlak normální nebo nízký. Opět i přesto, že jednou z vyvolávajících příčin srdečního selhání u něj byla právě hypertenze. Rozhodně to ale neznamená, že bychom měli cíleně přibírat nebo vysazovat léky na vysoký krevní tlak.

A co tzv. zdravý obézní – jde pouze o mýtus, nebo obézní člověk může být skutečně zdravý?

Opět jsme u paradoxu. Lékaři někdy mají tendenci takříkajíc házet všechny pacienty s obezitou do jednoho pytle, ačkoli i mezi nimi jsou ti s nižším kardiovaskulárním rizikem, kteří obezitu tolerují poměrně dobře. Co lze s určitostí říci je, že lepší je být tzv. fit fat než unfit unfat. Já to s oblibou překládám jako je lepší být aktivním tlouštíkem než hubeným kavárenským povalečem. Kardiovaskulární výkonnost, a i svalová hmota pacienta, je do určité míry stejně důležitá, ne-li důležitější než samotná nadváha. Samozřejmě to platí pouze v určitých mezích a měřítkách a nelze se na to stoprocentně spoléhat. U některých pacientů nadváha může velmi rychle vést k rozvoji metabolického syndromu, kdy se objevuje diabetes, mikro- i makrovaskulární poškození, a progredovat k nějaké srdeční katastrofě. Jsou ale i pacienti, kteří mají poměrně velkou nadváhu a nic takového se u nich neděje. Dopředu říci, kdo do jaké skupiny bude patřit, se bohužel nedá.

Když jsme u vysvětlování pojmů, pojďme se ještě zastavit u epikardiálního tuku. Souvisí jeho výskyt s obezitou, resp. představuje vyšší riziko rozvoje některého z kardiovaskulárních onemocnění?

Do určité míry ano. Více tuku v osrdečníku skutečně vídáme u pacientů s nadváhou. Tento tuk uložený mimo srdce hraje velkou roli v aterogenezi, tedy v celé kaskádě dějů, která vede k postižení cirkulace jak velkých, tak i malých tepen. Zároveň odráží skutečnost, že metabolismus není nastaven správně a pacient má příliš tukových zásob.

Na obézní, kteří s sebou neustále nosí své kilogramy navíc, můžeme svým způsobem nahlížet jako na vrcholové sportovce. Projevuje se to nějak na jejich srdci?

Uvědomíme-li si, co za váhu s sebou velmi obézní lidé musí neustále nosit, jde skutečně o velmi slušný sportovní výkon. Na rozdíl od vrcholového sportovce ovšem srdce obézního není trénované, je z obezity spíše unavené. Kromě řady metabolických vlivů, které se uplatňují, zde svoji roli hraje i sedavý, neaktivní způsob života, který obézní pacienti kvůli nadměrné hmotnosti nezřídka vedou. Některé sporty podobné tomu, co dělají obézní pacienti, tedy zvedání velkých břemen, vedou k remodelaci srdečního svalu. Většinou jde o změny, které, na rozdíl od změn vyvolaných aktivitami typu běh, cyklistika, lyžování, kolečkové brusle apod., z našeho pohledu nelze vnímat jako pozitivní.

K vyšetření srdce se mj. využívá echokardiografie. Je pravda, že u obézních je výpovědní hodnota tohoto vyšetření nižší?

Vyšetřitelnost u obézních pacientů je omezená v tom smyslu, že ultrazvuk musí penetrovat do větší hloubky, čímž dochází ke ztrátě intenzity odraženého signálu a lékař vidí méně. Záleží ale na mnoha faktorech, opět tak nemůžeme absolutizovat – někdy vidíme lépe do 140kg pacienta než do pacienta s hmotností třeba 90 kg. Echokardiografie je dnes základním vyšetřovacím přístupem. Nejprve samozřejmě odebereme anamnézu, natočíme EKG, ale hned vzápětí pacienta odesíláme na echokardiografické vyšetření, které odpoví na mnoho otázek – jak jsou srdeční oddíly velké, jak se stahují, plní, jak fungují chlopně, zda pacient má nějaké změny ve smyslu plicní hypertenze, výpotku v osrdečníku, jak vypadá aorta ad. Je to nejkomplexnější metoda, díky níž jsme schopni získat mnoho informací za minimální cenu, myšleno z hlediska nároků na pacienta (vyšetření je neinvazivní, nebolí a pacienta nikterak nepoškozuje). Dnes už jsou přístroje, které nám pomáhají provést rychlou diagnostiku, aniž bychom pacienta museli snímkovat na rentgenu, dělat CT či angiografii, na všech jednotkách intenzivní péče, na urgentních příjmech.

Pojďme se posunout od vyšetření k prevenci rozvoje kardiovaskulárních onemocnění či jejich komplikací a pohybu. Pro jaké pacienty je pohyb rizikový a kdy musí být nastaveny určité limity?

Pokud už pacient má nějaké kardiovaskulární onemocnění, je třeba pohyb vnímat jako léčebnou metodu na straně jedné, na straně druhé zároveň jako něco, co pro pacienta může představovat neadekvátní zátěž. U většiny pacientů má fyzická aktivita příznivý vliv na kompenzaci onemocnění. To jsou situace, kdy fyzickou aktivitu předepisujeme právě jako léčebný prostředek, abychom pacienta udrželi v kondici. Typickým příkladem je pacient po infarktu myokardu. Pokud cvičí v nastavených limitech nebo pod dozorem v rámci rehabilitačního programu, má výrazně lepší fyzickou výkonnost a kvalitu života, než pokud takovou rehabilitaci neabsolvuje. Podobných příkladů bychom našli celou řadu. Je pravda, že fyzickou aktivitou se lze i poškodit, např. vrcholový sport sám o sobě představuje riziko pro některé kardiovaskulární projevy. Špičkoví atleti tak mívají daleko více některých poruch srdečního rytmu, u vytrvalostních veteránských atletů lze zase prokázat některé změny v srdečním svalu, které nejsou příliš pozitivní.

V jednom z rozhovorů jste mluvil o chůzi jako o univerzální pohybové aktivitě. Někomu ale může připadat nezáživná…

S kolegou MUDr. Hugem jsme se před lety zamýšleli nad pohybovou aktivitou vhodnou nejen pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním, ale i pro širokou veřejnost. Došli jsme k závěru, že právě chůze je aktivita, kterou může provozovat téměř každý a každý si také může nastavit své individuální cíle. Zároveň jsme se shodli, že často doporučovaných 10 000 kroků může být zejména pro pacienty s kardiovaskulárním onemocněním nedosažitelná meta, a společně se dopracovali k doporučení 6 000 kroků za den. Na stejnojmenném webu (www.6000kroku.cz) jsme pak shromáždili všechny možné poznatky o chůzi, včetně dat, která ukazují, že právě 6 000 kroků nachozených v souvislé řadě přináší prodloužení života a snižuje riziko cévních příhod. Pro koho je chůze neatraktivní, může např. zkusit nordic walking, který, je-li provozován správně, s sebou nese další benefity.

Jak se díváte na hodinky a náramky, které dnes kromě monitorace fyzické aktivity umějí změřit i EKG nebo tlak krve, využívají je vaši pacienti?

Kardiologové mají elektronické pomůcky pro monitoraci fyzické aktivity rádi. Je to způsob, kterým pacienta motivujeme, monitorujeme a nastavujeme mu rozumné cíle. Pro mnoho pacientů, kteří si na monitoraci zvykli, je to cesta, jak zlepšit kvalitu svého života, posunout se dál. V současné době realizujeme velký multicentrický grantový projekt, v jehož rámci se snažíme dokázat, že monitorace chůze u pacientů se srdečním selháním může navodit zlepšení kompenzace a prognózy. Mimochodem kolegové z projektu vyčetli první data, která bohužel nebyla příliš veselá. Ukázalo se totiž, že COVID-19 a lockdown vedly oproti předchozímu období u sledovaných pacientů k výraznému omezení chůze. Co se měření EKG týká, čas teprve ukáže, do jaké míry hodinky v této souvislosti budou přínosné. Jedním z problémů kardiologie je včasný záchyt poruchy srdečního rytmu, kterým je fibrilace síní. Ta je spojena se zcela nepravidelným tepem, což je jedna z věcí, na niž by hodinky měly umět upozornit. Naproti tomu měření krevního tlaku může být s ohledem na nutnost kalibrace a poměrně časté rekalibrace spíše problematické.

Máte ve své péči pacienty, kteří s vámi sdílejí své úspěchy, co se pohybové aktivity týká?

Určitě mám pacienty, kteří se rádi pochlubí, kolik nachodí denně kroků. A někteří mi opravdu dělají radost. Za všechny mohu zmínit pacienta, který díky změně životního stylu zredukoval o 35 kg, což pro něj bylo skutečně život zachraňující. Přestal pít alkohol, upravil si jídelníček a zařadil chůzi 15-20 tis. kroků za den. Na závěr bych ale chtěl upozornit, že to, co rozhoduje, jsou dlouhodobé trendy. Tzn. kolik ujdete za den, týden, měsíc, rok ve srovnání se stejnými obdobími předchozími. Zda jeden den ujdete 10 nebo 12 tis. kroků, není rozhodující, pokud ostatní dny běžně ujdete pouze 2,5 tis. kroků.

Mgr. Bc. Lucie Burdová
šéfredaktorka

Mohlo by Vás také zajímat
><