Prof. Kasalický: „Pro obézní pacienty s vysokým BMI je bariatrie jedinou nadějí.“

Datum: 20. 04. 22

Prof. MUDr. Mojmír Kasalický, CSc., vystudoval Fakultu všeobecného lékařství UK. V letech 1985-2008 pracoval na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, od roku 2009 působí na Chirurgické klinice 2. LF UK a ÚVN v Praze a od roku 2010 také na FZSP TU v Trnavě. Věnuje se pregraduální výuce mediků i postgraduální výuce lékařů, je autorem řady přednášek, odborných článků a publikací. Je také členem několika tuzemských a zahraničních odborných společností z oblasti chirurgie a bariatrie.

Jaká byla Vaše cesta k bariatrii?
To je strašně dávno. Na I. chirurgické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, kam jsem po studiích nastoupil, mj. působila paní prof. Pešková, která se jako jedna z prvních v tehdejším Československu začala bariatrií zabývat. Ve spolupráci s prof. Šonkou z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze provedla paní profesorka v roce 1983 první gastroplastiku a v roce 1984 první fixní bandáž žaludku, to ještě přístupem do dutiny břišní z řezu. Od roku 1993 jsme začali tyto operace provádět laparoskopicky. Já jsem byl spolu s prof. Friedem u toho, takže by se s trochou nadsázky dalo říci, že jsem stál u zrodu bariatrie v České republice.

Je dnes z Vašeho pohledu v České republice dostatek pracovišť, která se bariatrií zabývají?
Když se podíváte na mapu, pak na Moravě jsou tato pracoviště dobře situována do jednotlivých krajů, i díky několika privátním chirurgickým zařízením. V Čechách už je situace horší, k dispozici jsou čtyři pracoviště v Praze, jedno v Turnově. V jižní ani západní části republiky tak není jediné pracoviště, které by se bariatrii věnovalo.

Čím je to podle Vás způsobeno, je bariatrie pro zdravotnická zařízení nebo samotné lékaře řekněme málo atraktivní?
Mohu se jen domnívat, že jedním z důvodů je snad nedůvěra některých přednostů chirurgických pracovišť v bariatrii, ačkoli jde o metodu založenou na evidence based medicine a s prokazatelným vysoce efektivním účinkem. Bariatrie je jedinou možností, jak dlouhodobě výrazně snížit hmotnost u těžce obézních pacientů. Víme, že zvláště u pacientů s BMI nad 45 je procento dlouhodobě úspěšné redukce hmotnosti minimální, nebo nedostatečné. Pacient sice zhubne, zhubne jednou, přibere, zhubne podruhé, přibere, a pro třetí pokus se už většinou nerozhodne. Těmto lidem, kteří s obezitou bojují celoživotně, je důležité nabídnout ve správný okamžik bariatrii. Dalším důvodem, proč je pracovišť málo, by mohla být chybějící poptávka ze strany praktických lékařů anebo obezitologů/diabetologů. Mám signály od některých pacientů, že část praktických lékařů bariatrii svým pacientům rozmlouvá, nebo dokonce zakazuje.

Jsou v souvislosti s bariatrií na pracoviště kladeny nějaké zvláštní nároky? Vracím se ještě k nedostatečnému zastoupení v určitých regionech republiky.
Klíčové pro dobře fungující centrum je zajištění komplexního bariatrického týmu, tzn. chirurga, obezitologa, psychologa, nutričního terapeuta a případně dalších odborností. Není třeba, aby celý tým byl soustředěn do jednoho pracoviště, mohou to být různá místa v rámci daného regionu, ale tak, aby pacient necestoval po celé České republice a zároveň aby o něj bylo postaráno i v případě pooperačních komplikací. Je třeba si uvědomit, že bariatrický pacient je pro lékaře pacientem napořád, protože obezita je chronické recidivující onemocnění. To je možná dalším důvodem, proč některá pracoviště bariatrii dělat nechtějí. Vidí totiž, že se jim pacienti budou vracet a po deseti či patnácti letech potřebovat další operaci. Díky dlouhodobému sledování a evidenci víme, že bariatrický výkon u 30 % až 40 % pacientů po delší době může selhat – pacient zákrok tzv. přejí, resp. jeho metabolismus se adaptuje.

Slovíčko „může“ znamená, že to, zda bude pacient patřit do oné skupiny 30-40 %, závisí především na něm samotném?
Ano. Ostatně i proto je bariatrických metod několik – každá má trochu jiný efekt a ani jedna není ideální. Všechny ale vlastně mají jeden cíl, a sice podpořit pacienta ve změně životního stylu. Domnívám se, že změnit životní styl je z psychologicko-sociálně-ekonomického hlediska vůbec to nejtěžší. Pro někoho může být změna finančně nedostupná, pro někoho, např. z psychologických důvodů, nemožná. Když jsme u psychologických důvodů, až třetina obézních pacientů zajídá stres, řeší jídlem své problémy, resp. z nějakých jiných příčin utíká do obezity. Ale zpět. Pokud je pacient po bariatrii dobře veden, spolupracuje a nemá obtíže, tak teprve po asi třech letech se výrazně snižuje riziko rekurence obezity. Naopak toto riziko je vyšší, pokud pacient začne přibírat už během druhého roku od operace. Důvodů může být více. Pacient není správně veden nebo nastane nějaký zlom v podobě např. těžké životní situace, stresu, kdy se přestává soustředit na redukci hmotnosti a navrací se ke svému původnímu životnímu stylu, a tedy i přibírá.

Platí stále, že se ročně v České republice provede kolem dvou tisíc bariatrických výkonů, a pokud ano, není žádoucí s ohledem na rostoucí výskyt nadváhy a obezity v české populaci dospělých tento počet navýšit?
Poslední průzkum jsme s kolegy realizovali v roce 2015, takže přesná data za poslední období bohužel k dispozici nemám. A neposkytují je ani registry, o nichž se stále tolik mluví. Protože ale pracovišť nepřibylo a kapacita těch stávajících nebyla navýšena, odhaduji, že jich bude kolem dvou a půl tisíc. Z toho, tipuji, několik set pro zahraniční pacienty. Co se týká navýšení počtu výkonů, co do demografického složení a výskytu obezity v naší populaci jsme na tom podobně jako Rakousko, kde se ročně provede 3,5 až 4 tisíce operací. K takovému počtu bychom se měli podle mého názoru přiblížit i my.

Pojďme se podívat na celý proces bariatrického výkonu a pro začátek na indikační kritéria, zejména věk.
Indikační kritéria, včetně věkové hranice, jsou dána mezinárodními doporučeními. V současné době je to 18 let, resp. 60 až 65 let. U horní hranice je vhodné řídit se spíše věkem biologickým než kalendářním, tedy věkem, který odpovídá klinickému stavu pacienta. Můžete mít např. 70letou ženu, která do 55 let byla štíhlá, přibrala po gynekologické operaci a následně v menopauze, ale jinak je úplně zdravá. Na druhou stranu k vám přijde 40letý muž, který je svou obezitou už v tomto mladém věku natolik zdevastovaný, že než dojde z čekárny do ambulance, zmodrá v obličeji, je dušný a musí se vydýchat. Jsou pracoviště, která operují i 80leté, to už ale osobně považuji za neetické. Na opačném konci spektra stojí bariatrické operace dětí. Ty jsou běžné například v Izraeli, kde se v souvislosti s obezitou potýkají s velkými problémy. V naší zemi to ale běžné není.

Pacienti, kteří jsou indikováni k bariatickému výkonu, musejí podstoupit různá vyšetření, která to jsou?
Obezita je multifaktoriální onemocnění, a tedy i bariatrický tým tvoří několik specialistů. V současné době nepodkročitelně sestává z obezitologa/diabetologa, bariatrického chirurga, psychologa. To znamená, že pacient musí být dobře vyšetřen metabolicky, musí být posouzena proveditelnost zákroku a také to, zda pacient rozumí, jaký dopad na jeho život bude zákrok mít, resp. zda bude schopen spolupracovat. Naopak vyloučeny musejí být poruchy příjmu potravy a jiné psychologické poruchy. Bariatrický výkon nemůžeme udělat někomu, kdo by nesprávným chováním mohl ohrozit své zdraví, nebo dokonce život. Z dalších odborností, které do týmu přistupují, to je nutriční terapeut, který pacienta připraví na základní změny ve stravování, nebo např. pneumolog, kardiolog či ortoped. Platí, že jakmile jeden specialista ze základního týmu pacienta k operaci nedoporučí, pacient by ji neměl podstoupit. Co se konkrétních vyšetření týká, pacient absolvuje gastroskopii, u nás v ÚVN také manometrii jícnu a pH-metrii. Ukazuje se totiž, že (zřejmě i díky diagnostickým metodám) přibývá zjištěných refluxních chorob jícnu u obézních. Pacienti také podstupují rentgen žaludku a vyšetření psychologem.

Kdy vidíte pacienta, kterého budete operovat, poprvé? Přichází nejdříve k Vám a Vy jej odesíláte na specializované pracoviště, kde s ním pracují konzervativně, anebo naopak?
Většinou přicházejí sami, méně často jsou delegovaní obezitologem a jen výjimečně svým praktickým lékařem. Najdou si informace na webových stránkách nebo na sociálních sítích, kde se sice dá najít mnoho pravd, ale ještě více nepravd a dezinformací, nějak se v tom zorientují a přijdou k nám do ambulance. Vše jim vysvětlíme a odešleme ke spolupracujícím specialistům a na potřebná vyšetření. Ideální je, pokud těžce obézní pacient před operací částečně zhubne. I proto se jej snažíme odeslat do specializovaného centra, kde mu s redukcí pomohou, namotivují ho a připraví k operaci.

Jak dlouhá by měla být příprava pacienta, a je skutečně nutné, aby v přípravném období zredukoval konzervativně?
Pacient by měl mít na přípravu alespoň tři měsíce, ideálně půl roku. Pokud se mu v době před operací nepodaří konzervativně zredukovat vůbec nic, nebo dokonce ještě přibere, je možné se domnívat, že režim po bariatrii by nemusel zvládnout. Z našeho pohledu je to tedy jakýsi test. Samozřejmě jsme si vědomi toho, že pacient jde na bariatrii právě proto, že není schopen zredukovat svými silami, nicméně u těžce obézních jde několik prvních kilogramů dolů rychle, na čemž mají velký podíl tekutiny. Díky redukci před operací se pacient zlepší kardiopulmonálně a zvýší se i pravděpodobnost, že výkon bude technicky snadněji proveditelný.

Pojďme se posunout dále, na sál. Stalo se Vám někdy, že jste od operace ustoupil, resp. z jakého důvodu?
Určitě ano. Když se vrátím do minulosti, kdy jsme ještě dělali bandáže, měl jsem pacienta s výdutí na dolní duté žíle těsně pod bránicí, na kterou by bandáž naléhala. Nevěděl jsem, co by bandáž udělala, je to přece jen tvrdší materiál, a proto jsem od výkonu ustoupil. V dnešní době tím důvodem často bývají velmi zvětšená a ztučnělá játra. Pacientovi sice děláme před operací ultrasonografickou kontrolu, ale někdy jsou takto změněná játra tak křehká, že při sebemenší manipulaci hrozí jejich poškození a další komplikace. Proto je někdy vhodnější od operace ustoupit, přimět pacienta konzervativně něco málo zhubnout a pak se k operaci vrátit. Operování těžce obézního pacienta je technicky velmi náročné, je potřeba zkušeností a citu.

Jak dlouho máte pacienta po bariatrii ve své péči?
První rok po operaci vidím pacienta čtyřikrát, druhý rok, pokud nejsou žádné komplikace, dvakrát, od třetího roku od operace stačí jednou ročně. Někteří pacienti přijdou třeba ještě po šesti, sedmi letech, ale takových je spíše méně. Přitom ve zprávách mají všichni ti, kteří jsou po gastrickém bypassu, uvedeno, že je potřeba celoživotně sledovat vnitřní prostředí s kontrolou jedenkrát za rok. Dále by měl být pacient po bariatrii dlouhodobě v péči svého obezitologa/diabetologa a praktického lékaře.

Někdy se bariatrická operace dělá tzv. ve dvou dobách, mohl byste prosím tento postup přiblížit?
Operaci ve dvou dobách, kdy nejčastěji v první době provedeme sleeve gastrektomii a ve druhé pak bypassovou operaci, zvažujeme u některých pacientů s těžkou obezitou a rozvinutým metabolickým syndromem. Celé to má podklad v zákroku, který v roce 1993 v Americe vedl prof. Gagner. Tehdy se rozhodl biliopankreatickou diverzi typu duodenálního switche, s ohledem na technickou a časovou náročnost operace a rozložení rizika pro pacienta, rozdělit a nejdříve udělat sleeve gastrektomii s tím, že druhý krok bude realizovat s odstupem několika měsíců. Zjistilo se ale, že pacienti hubnou i po samotné sleeve gastrektomii, výhodou navíc je právě možnost druhého kroku. To např. klasický Roux-en-Y gastrický bypass příliš prostoru pro další kroky nedává, zde můžeme pracovat jedině s délkou té části střeva, která bude vyřazena z pasáže a trávení stravy. U jednoanastomózového bypassu je možnost druhého kroku ve smyslu převedení na Roux-en-Y bypass a přemostění další části střevní kličky.

Mgr.  Bc. Lucie Burdová
šéfredaktorka

Jak se vám článek líbil?

Klikněte na palec a hlasujte

Průměrné hodnocení 5 / 5. Počet hlasů: 1

Ještě nikdo nehlasoval

><
Může vás také zajímat

Není dieta jako dieta

Není dieta jako dieta

Když se řekne dieta, většině z nás se vybaví různé módní diety slibující rychlý a jednoduchý návod, jak dosáhnout štíhlé postavy. Co ale slovo dieta vlastně znamená?

Sýry – jakou roli hrají ve výživě?

Sýry – jakou roli hrají ve výživě?

Sýry patří mezi mléčné výrobky, které se pro svoje příjemné senzorické vlastnosti – chuť a vůni – konzumují již stovky let. Jejich obliba v moderní společnosti stoupá, ….