Prof. MUDr. Hana Papežová, CSc., vystudovala Fakultu všeobecného lékařství UK v Praze, postgraudální studium absolvovala ve Výzkumném ústavu psychiatrickém. Od roku 1986 pracuje na Psychiatrické klinice 1. LF UK a VFN v Praze a od roku 1989 se věnuje výzkumu, výuce a klinické praxi v oblasti poruch příjmu potravy. Je zakladatelkou Svépomocné asociace pro podporu pacientů i jejich rodinných příslušníků a Sekce pro poruchy příjmu potravy České lékařské společnosti J. E. Purkyně.

Když se řekne porucha příjmu potravy, často si představíme zejména mentální anorexii nebo bulimii, poruchy související s obezitou spíše výjimečně.
V současné době se pozornost posouvá od anorexie a bulimie k psychogennímu přejídání, které k obezitě může vést. Je to téma i u časných výskytů, u dětí. Setkáváme se s patologickou cestou – obezita – nevhodné hubnutí – anorexie – bulimie – a třeba opět návrat k obezitě. V léčbě obezity bohužel není vždy plně zohledněna psychika, která u celého spektra poruch příjmu potravy hraje důležitou roli.

Jsou to jen špatné návyky, které se v rodině dědí, resp. jakou roli hraje dostupnost určitých potravin, vliv společnosti a další faktory ve výskytu dětské obezity?
Jde o komplexní soubor bio-psycho-sociálních rizikových faktorů. Ty, které jste zmínila, zcela jistě patří k faktorům sociálním. K biologickým řadíme genetické faktory, včetně epigenetických. Zatímco epigenetické ovlivňují to, zda gen bude vyjádřen, genetické faktory ovlivňují chování – jakým způsobem jídlo zpracováváme, jak přistupujeme k jeho množství ad. Psychologické faktory se týkají osobnosti, úzkostnosti a mohou být opět geneticky podmíněné, ale mohou také souviset s traumaty. Traumatem přitom není jen šikana ve škole, zneužívání, ale může jím být i nedostatek pozornosti, emoční zanedbávání nebo neschopnost rodiny vyjít vstříc potřebám dítěte. Traumata se také, stejně jako poruchy příjmu potravy, mohou v rodině „dědit“. To vše pak vede k tomu, že dítě je ve větším riziku vzniku rané obezity nebo jiné poruchy příjmu potravy, která začíná v adolescenci a později vede k obezitě.

Zastavme se u toho, jak se v rodině mohou mezi generacemi dědit poruchy příjmu potravy.
Když pracujete delší dobu v oboru, vidíte, jak např. anorexie v jedné generaci souvisí s obezitou v generaci druhé. Pacientka, která vyrůstá v anorektickém, na výkon orientovaném prostředí v adolescenci vyvíjí velkou touhu po přejídání, až se dostává na opačný konec spektra poruch příjmu potravy. Je to o extrémech a extrémní propagaci až příliš zdravé výživy. Bohužel tento pohled na zdravou výživu, který je rizikový, vídají v ambulancích pediatři dnes a denně. Extrémní postoje, kdy se dítěti zakazují sladkosti úplně nebo kdy jídlo u dítěte začíná být velké téma spojené s úzkostí, odměnou, sebehodnocením a sebedůvěrou, nejsou pro vývoj dítěte dobré.

Někteří rodiče odměňují své děti sladkostmi např. za sportovní výkon. Lze říci, kdy je to ještě v mezích normy a kdy už jde o patologii?
Opět jsme u bio-psycho-sociálního pohledu, kdy si v rámci faktorů biologických všímáme reward systému mozku, tedy systému odměny. Záleží na míře. Když si dáme dort, protože se nám něco povede, není to 3krát nebo 5krát denně a nemáme problémy s hmotností, je to v „normálním“ světě adekvátní a v pořádku. O patologii mluvíme ve chvíli, kdy v rodině je tento způsob odměňování jediný, tzn. rodina neumí dítě ocenit jinak než jídlem – nevezme ho ven, do kina, nepodniká s dítětem jiné, pro něj příjemné aktivity. Dítě vyroste a je naučeno odměňovat sebe samo pouze jídlem. Systémů v mozku je více, ale reward systém je důležitý pro pochopení psychogenního přejídání, kdy jídlo je nejen odměna, ale i způsob zvládání stresu. Je to podobné jako u jiných závislostí. Napřed si děláme dobře jen tím, co máme rádi, ale později se přejíme čímkoli při jakékoli události, nejen při veselé, ale i při té smutné, traumatizující. Někteří pacienti s poruchou příjmu potravy vůbec neumějí zacházet s emocemi, neumějí je pojmenovat, sdělit druhým a sdílet je s nimi, nebo je u druhých poznat a respektovat.

Je to otázka výchovy, osobnostního profilu?
Jsou to opět bio-psycho-sociální rizikové rysy osobnosti. Mluvíme např. o alexitymii, což je termín používaný i v jiných psychiatrických diagnózách, kdy člověk těžko popisuje, co cítí, chybí mu slova pro vyjádření emocí. V souvislosti s jídlem a jídelním chováním to znamená, že nedokáže také vnímat a identifikovat další pocity jako hlad, chuť, pocit sytosti, které jsou ale předpokladem pro to, aby byl zdravý.

Při léčbě poruch příjmu potravy je důležitá spolupráce celé rodiny, do jaké míry se daří rodiče do terapie zapojovat?
V praxi vidíme celé spektrum rodičovských postojů od naprostého popření problému až po intenzivní spolupráci. Rodiče, kteří rodinnou terapii odmítají, se často obávají stigmatizace, o svých problémech nechtějí mluvit, nebo mají pocit viny za to, že se na problému svého potomka podepsali. V prvním kroku se proto snažíme intenzivních pocitů viny je zbavit, aby vůbec byli schopni do terapie s dítětem vstoupit. To je také jeden z prediktorů úspěšnosti léčby. Problém je např. u rozvedených rodin, kdy rozhádání rodiče se navzájem obviňují, znevažují a každý chce něco jiného. Pro dítě či dospívajícího je to velký stres, který mu brání věnovat se léčbě. Není proto úplně zásadní, jaký přístup rodina zvolí, ale aby byl jednotný.

Vraťme se ještě k roli jídla jako prostředku pro zvládání emocí. O zajídání stresu v nutriční ambulanci slýchávám velmi často – do jaké míry ale jako nutriční mohu pacientovi pomoci?
Nutriční terapeut nebo specialista má jasně vymezený prostor pro intervenci – může mapovat kalorický příjem, patologii v režimu apod. a postupně pracovat s pacientem na nápravě. K tomu, aby mohl lépe zacházet s psychikou pacienta, jeho motivací, aby pochopil situace, které mohou k zajídání stresu vést, je velmi důležitý psychoterapeutický výcvik. Pokud bude mít nutriční terapeut znalosti o poruchách příjmu potravy, bude vědět, kdy pacienta poslat na psychoterapii, resp. jaká psychoterapie by pacientovi mohla pomoci, dokáže odhadnout, kdy má pacient úzkostnou symptomatiku, kdy je v rodině depresivní zátěž apod. Psychoterapeutický výcvik ale hraje velkou roli také z pohledu vytvoření funkčního multidisciplinárního týmu a vymezení rolí jednotlivých odborníků. Žádný ze členů multidisciplinárního týmu by neměl překračovat hranice své odbornosti, ani nutriční terapeut, a měl by respektovat odbornost svých kolegů.

K poruchám příjmům potravy, které mohou vést k obezitě, patří mj. noční přejídání. Jaká specifika má tato porucha?Noční přejídání bylo původně zahrnuto v poruchách spánku. Pokud s poruchou spánku souvisí, většinou se pacient ráno probudí obklopen obaly kalorických potravin, které si přes den jíst nedovolí, a na epizodu nočního jedení si nepamatuje. Od tohoto typu odlišujeme noční přejídání, které se vyvine v rámci spektra poruch příjmu potravy, např. z přejídání denního. Obecně je toto chování spojeno s pocity studu ze ztráty kontroly nad jídlem. Je proto velmi důležité, aby pacient měl dobrý terapeutický vztah např. se svým praktickým lékařem, se kterým by o problému mohl mluvit. Z hlediska úspěšnosti léčby je důležité, aby se pacient k odborné péči dostal co možná nejdříve, což platí o všech poruchách příjmu potravy.

Některé patologie jídelního chování mohou být důsledkem např. léčebného postupu u obezity – bariatrického výkonu, např. grazing neboli kontinuální jedení.
Tzv. grazing je jedna z patologií, která se po bariatrii skutečně může vyskytnout a která je také označována jako nežádoucí účinek bariatrie. Pacienti se učí jíst malé porce a často. Není to tedy porucha ve smyslu přejídání se velkým množstvím jídla, jakou jsou „binge“, kdy v krátkém čase, nejčastěji ve dvou hodinách, člověk sní kalorie, které by měl sníst za jeden, dva či více dní. Opět to není jen problém množství kalorií, ale i pozornosti, která je jídlu věnována. Právě ta má dopad na sociální vazby, kdy člověk je izolovaný, nechodí do společnosti a celkově se kvalita jeho života postupně snižuje.

Zůstaňme ještě u bariatrie, pokud má někdo problém s psychogenním přejídáním, bariatrie jej, předpokládám, jeho problému nezbaví.
Jedná se o poruchu příjmu potravy, která by měla být léčena dříve, než je pacient indikován k bariatrickému výkonu. Navazuje na to otázka dostupnosti této péče. Praxe ukazuje, že obézní pacient s poruchou typu psychogenního přejídání hubne, pokud začne jíst s našimi ostatními pacienty. Patologické jídelní chování tedy pod dozorem zvládá, což je pro něj zážitek, který může být velmi promotivační. Tyto znalosti je potřeba přenést ideálně na obezitologická pracoviště, a to i dětská. Bohužel není možné z kapacitních důvodů ve větším množství léčit pacienty s psychogenním přejídáním v našich zařízeních, to je ale problém i ve světě, nejen u nás.

Jaká jsou vlastně kritéria pro označení určitého patologického jídelního chování za poruchu příjmu potravy typu psychogenního přejídání?
Obecně trend v současné době je věnovat psychogennímu přejídání větší pozornost. Kritéria jsou oproti minulosti podle americké klasifikace přísnější, a to 1x „binge“ za týden. Cílem je, jak už jsem zmínila, aby se lidé dostali co nejdříve do potřebné odborné péče. Máme pacienty, kteří běhají do různých komerčních poraden, ztrácejí čas a utrácejí peníze. Je opravdu těžké najít adekvátní odbornou péči. Mimochodem, v současné době čekáme na výsledky mezinárodní studie nazvané Pathways care, která sleduje, kolik člověk musí absolvovat různých cest, než se dostane k adekvátní péči, která mu skutečně pomůže.

U mentální anorexie a bulimie řešíte problém s přílišnou pohybovou aktivitou. Jak se k ní staví obézní pacienti s poruchami příjmu potravy?
U anorexie a bulimie je problémem kompulzivní hyperaktivita, která je traumatizující, protože pacienti musí např. běhat za každého počasí, za každého onemocnění. U obézních je pohybová aktivita naopak žádoucí, ale chuť věnovat se jí je u takových pacientů snížena (což může být podmíněno i hormonálně). I přesto musíme dávat pozor, aby nedošlo k přesmyknutí na anorektické chování.

Jak snadné je dostat se od např. psychogenního přejídání na opačné spektrum poruch příjmu potravy?
Stát se to skutečně může, např. i po již zmiňované bariatrii. V souvislosti s poruchami příjmu potravy mluvíme o kontinuálním spektru, o začarovaném kruhu. Pacient, který hubne, je najednou hodně obdivovaný, zajímají se o něj třeba i média, může přejít k anorektickému chování. To je opět specifické tím, že jídlo a pozornost jídlu v životě pacienta dominují a vedou postupně ke zhoršení kvality života nejen jedince samotného, ale celého jeho okolí. Samozřejmě pacient, který má i jiné zájmy, dobré rodinné zázemí, dobré sebehodnocení, zajímavou práci, má větší šanci redukovanou hmotnost udržet.